「小中高生と最先端研究者とのふれ合いの集い」申込入力画面

  • お申込者様からいただく個人情報は、本イベントのお申込に使用させていただきます。
  • ご確認のため、送信完了後にご入力いただいたメールアドレスへ申込完了の自動返信メールが送られます。
    メールアドレスの誤入力にご注意ください。
  • 自動返信メールが届かない場合は、お手数ですがお電話にてご連絡をお願いいたします。
    電話番号は045-459-6975 (土日祝日除く9:00~17:00受付)です。
  • 申込フォームは、セキュリティとしてSSL (データ暗号化)を使用しております。
  • 当財団における個人情報の取り扱いについては「プライバシーポリシー」をご参照ください。

※小学生が参加する場合は保護者の同伴をお願いします。

は必須項目です。

参加者① 氏名

(例)〇〇 花子

(姓)(名)(全角)
フリガナ

(例)マルマル ハナコ

(姓)(名)(全角)
学校名

(例)〇〇市立〇〇小学校

学年
参加者② 氏名 (姓)(名)(全角)
フリガナ (姓)(名)(全角)
学校名
学年
参加者③ 氏名 (姓)(名)(全角)
フリガナ (姓)(名)(全角)
学校名
学年
同伴保護者氏名(1名まで)

参加者が小学生の場合は記入必須

(姓)(名)(全角)
代表者 メールアドレス (半角)
(半角)確認用
住所 郵便番号(例:123-1234)※ハイフンあり

住所(例:〇〇県〇〇市〇〇町)※市町名まで
小中高生から大隅先生への質問 質問者名
質問内容

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